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医疗保险责任中被保险的责任是指被保险人医疗机构及其医务人员的责任

————永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司与义马煤业集团股份有限公司总医院保险纠纷案

裁判规则

  医疗责任保险的被....(您当前的权限无法查看该内容)

 

正文


  永安财险三门峡公司上诉请求:1、依法改判永安财险三门峡公司只承担248,600元赔偿责任(不服金额432,043.41元);2、一、二审诉讼费用由义煤总医院承担。事实与理由:一、作为保险合同解释的一项规则,不利解释原则只有在适用保险合同的一般解释原则未能解决当事人之间争议的情况下适用。不利解释原则仅仅为解释保险合同的歧义条款提供了一种补充手段,它本身并不能取代合同解释的一般规则。由于保单是当事人之间的合同,因此在对保单条款进行解释时,首先应通过探究合同双方当事人在订立合同时存在的意图来阐明合同条款的内容。探究当事人的意图时,只有在运用文义解释规则、体系解释规则以及补充解释规则等一般解释原则的一些辅助规则仍不能正确解释时,才能应用不利解释原则。二、案涉保险单的保险项目明细部分载明“每次事故赔偿限额和每人赔偿限额200,000元”,并在特别约定的第4条再次明确约定“医疗事故每人赔偿限额200,000元,医疗事故每次赔偿限额200,000元。每人每次事故免赔2,000元或赔偿金额的15%,以高者为准”。在保单的赔偿项目明细部分和特别约定部分均没有出现过“每位医生”的表述,且已经将每次医疗事故的赔偿限额进行了限定即20万元,义煤总医院称系“每位医生的赔偿限额为20万元”无依据,不存在“两种以上解释”。二、在保险期间发生了三次医疗事故,其中张全贵医疗事故和安西荣医疗事故均不超过20万元的赔偿限额;但姚立峰医疗事故义煤总医院赔偿702,881.95元,并承担鉴定费9,750元、诉讼费9,526元,已经超出了每次医疗事故20万元的赔偿限额,依据保险条款的约定,姚立峰医疗事故在扣除免赔额后永安财险三门峡公司仅应当赔偿17万元,张全贵40,000元;支付安西荣赔偿费用38600,共计248,600元。综上,一审法院适用法律错误,请求二审法院在查清事实基础上依法支持永安财险三门峡公司的上诉请求。
  义煤总医院辩称,一、一审法院认定事实清楚,医疗事故每人赔偿限额中“每人”是指被保险人参加相关医疗活动的每名医务人员而非患者。本案所涉的险种是“医疗责任险”,本案保险单中载明被保险人为义煤总医院,被保险人信息为医生,证明义煤总医院为医院及其医务人员投保了医疗责任险。一名患者可以有多个医务人员,故“每人”解释为医务人员,更加符合投保人的投保需求和投保目的。医疗责任保险的保险标的是指被保险人医疗机构及其医务人员对患者应负的经济赔偿责任,指向的对象是医疗机构及其医务人员,而非患者。如果按照永安财险三门峡公司的解释,“每人”为责任事故患者,显然属于免责条款。永安财险三门峡公司未履行明确的告知说明义务。事实上,若永安财险三门峡公司明确告知其理解的“每人”的解释,则义煤总医院的投保达不到转移赔偿和规避风险目的,不会投保涉案的医疗责任保险。二、一审法院法律适用正确。本案争议条款系格式条款,双方当事人对格式条款的理解存在争议时,一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定作出有利于义煤总医院的解释,认定每人赔偿限额是医院每位医务人员出现医疗过错时的对患者经济赔偿限额,适用法律正确。综上,永安财险三门峡公司上诉理由没有事实与法律依据,应予驳回。
  义煤总医院起诉请求:1.判令永安财险三门峡公司向义煤总医院支付保险理赔金680,644.26元。2.案件诉讼费由永安财险三门峡公司负担。
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