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符合工伤保险先行支付条件的前提条件是“第三人不支付或者无法确定第三人”,职工对第三人提起民事诉讼不是先行支付成就的必要条件

————朱某某诉南京市社会保险管理中心劳动和社会保障行政管理行政给付案

裁判规则

  符合工伤保险先行....(您当前的权限无法查看该内容)

 

正文



    原审法院经审理查明,2016年9月10日朱某某在上班途中与案外人陈涛驾驶的电动自行车发生交通事故后,经交警部门认定,陈涛负全部责任,朱某某无责任。受伤后,朱某某在东南大学附属中大医院就诊治疗。经申请,南京市玄武区人力资源和社会保障局于2017年2月9日作出宁人社工认字[2017]XW0013号《认定工伤决定书》,认定朱某某为工伤。市社保中心于2017年6月9日收到朱某某的要求先行支付医疗费用的申请,于2017年6月19日出具《关于不予报销朱某某医药费的函》,决定不予支付。

    原审法院认为,职工由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称社会保险法)第八条,市社保中心作为南京市社会保险经办机构具有审核工伤保险待遇支付工作的法定职责。社会保险法四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”本案中,朱某某的工伤系由于第三人原因造成,朱某某在向市社保中凡提出先行支付申请时未提供证据证明第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人,径行要求市社保中心支付相关医疗费用,于法无据。市社保中心作出不予支付的决定,认定事实清楚,适用法律正确。《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定:“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请,社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的,应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定,并书面通知申请人。”市社保中心于2017年6月9日收到朱某某申请,于2017年6月19日作出不予报销的决定,违反了上述规定,程序轻微违法,但对朱某某的权利不产生实际影响,应予确认违法。由于朱某某的先行支付申请不符合法定条件,故对于朱某某关于支付医疗费用和伙食补助的诉讼请求,原审法院不予支持。综上,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第(二)项、《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼>若干问题的解释》第五十六条第(四)项之规定,判决:一、驳回朱某某的诉讼请求;二、确认南京市社会保险管理中心作出的不予报销决定程序违法。案件受理费50元,由朱某某负担25元,市社保中心负担25元。

    朱某某不服原审法院判决,向本院提起上诉称,原审法院适用法律错误。一、本案应当适用《工伤保险条例》的规定。朱某某所受事故伤害已由南京市玄武区人力资源和社会保障局认定为工伤,朱某某主张的医疗费及伙食补助费应当按照《工伤保险条例》第三十条的规定进行审核报销;二、原审法院认定本案应当适用社会保险法
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