2013年9月18日,孙某某向山东省聊城市东昌府区人民法院起诉称,孙某某在太平洋寿险聊城公司投保意外伤害、意外医疗保险,保险费100元,保险金额意外伤害50000元。2012年8月3日,孙某某在阳谷南裕丰加油站干活时从架子上摔下受伤,花去医疗费几万元,经鉴定孙某某的伤情为9级残,远远超出保险额。事故发生在保险期间,依法应由太平洋寿险聊城公司按照约定支付保险金,但太平洋寿险聊城公司拒绝赔偿。请求法院依法判令太平洋寿险聊城公司赔偿孙某某保险金50000元,并承担诉讼费用。
太平洋寿险聊城公司辩称,孙某某没有投保意外医疗保险,只是投保了安贷宝意外伤害保险;孙某某所述的“九级伤残”不能作为本案保险金理赔的依据,根据保险合同约定,孙某某××等级的评定要依据中国保险监督管理委员会《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行评定,而孙某某的九级伤残是依据工伤的××评定标准进行的评定,应重新进行评定,而后按照相关比例进行理赔。孙某某未进行理赔而直接起诉,诉讼费用应自行承担。
山东省聊城市东昌府区人民法院一审查明,2012年2月22日,孙某某在向莘县农村信用合作社联社燕塔信用社(以下简称燕塔信用社)办理贷款时投保了《安贷宝意外伤害保险B款》一份,保费100元,保险金额50000元,保险期间为2012年2月22日至2013年2月21日。该保险单中约定的保险责任为,若被保险人在保险期间内遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致中国保险监督管理委员会《人身保险××程度与保险金给付比例表》中所列××之一的,保险公司按保险单所载保险金额及该项身体××所对应的给付比例给付××保险金。保险单上并未显示《人身保险××程度与保险金给付比例表》的具体内容。太平洋寿险聊城公司未提供该比例表所载明的内容已向孙某某进行了告知,并向孙某某送达《人身××程度与保险金给付比例表》的相关证据。孙某某所贷款项于2013年2月21日全部还清。
2012年8月3日,孙某某在阳谷县南裕丰加油站干活时从架子上摔下受伤,到阳谷县医院治疗,后转入聊城鲁西骨科医院住院治疗。被诊断为右股骨转子间粉碎性骨折,头皮下血肿,行右股骨转子间骨折固定术。在聊城鲁西骨科医院住院19天,花费医疗费16643.08元。经聊城法衡司法鉴定所鉴定,孙某某的伤情构成9级残,二次手术费7000元左右。孙某某系阳谷县东鲁街道办事处前孙庄村人,为城镇居民。按照2013年山东省城镇居民人均可支配收入25755元∕年计算,孙某某××赔偿金为:25755元∕年×20年×20%=103020元。
聊城市东昌府区人民法院认为,孙某某在向燕塔信用社办理贷款时,投保了《安贷宝意外伤害保险B款》一份,保费100元,保险金额50000元。根据保险单载明的内容,其保险责任为人身意外伤害保险,孙某某在保险期间出险时,依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利,太平洋寿险聊城公司应按照约定履行赔偿义务。保险单所涉条款系太平洋寿险聊城公司单方提供的格式条款,太平洋寿险聊城公司应当向孙某某说明合同的内容,对于免责条款应当进行提示或说明。太平洋寿险聊城公司未提供《人身××程度与保险金给付比例表》所载明的内容已向孙某某进行了告知,特别是对意外伤害保险责任按照《人身××程度与保险金给付比例表》标明的××等级及对应比例予以计算,已向孙某某作出足以引起投保人注意的提示或说明和已将保险条款交给孙某某的证据,应认定上述免责条款不产生效力。而且,《人身××程度与保险金给付比例表》所列举的伤情,不能涵盖全部人身伤残,特别是对赔偿等级的分类与有关鉴定机构所作伤残等级亦不一致,属于排除被保险人主要权利的条款,应当认定其为无效。
孙某某的伤情经鉴定构成九级伤残,属于身体××,孙某某认为被保险人因意外伤害导致身体××,保险人就应当支付保险金;保险人认为应当按照《人身××程度与保险金给付比例表》予以赔偿。双方对此理解发生争议,根据有关法律规定应当作出对提供格式条款一方不利的解释,加之本案所涉保险合同条款也未有将像孙某某的伤情等以外的伤残排除在保险责任之外的规定,应当认定孙某某的伤残属于保险责任,太平洋寿险聊城公司应当予以赔偿。鉴于孙某某的伤残赔偿金已超过意外伤害保险责任限额50000元,孙某某主张按照保险单载明的保险限额由太平洋寿险聊城公司理赔,予以准许。依照《
中华人民共和国合同法》第
三十九条
······