论尊严死概念的演变与界限 　　韩大元* 　　目次 　　一、问题的提出 　　二、尊严死概念的演变 　　三、尊严死概念的含义 　　四、尊严死概念的界限 　　五、结语 　　内容摘要：死亡自古以来就是全人类共同关注的重要问题，尊严死概念的形成端赖于人们对死亡问题的长久讨论。在我国，尊严死概念经历了域外转译、学界关注与民众参与等历史演变，逐步形成了具有特定含义的公共话题。但总体上讲，社会对这一议题尚未形成共识。尊严死概念承我了一个民族对死的文化认同、共同体价值观与人类生活方式的体验与选择，体现对生命意义的认知。尊严死概念有“尊严死”整体结构和“尊严+死”复合结构两种形式，前者即“自然死亡”，后者可进一步区分为“尊严作为死亡结果的评价”“尊严作为死亡行动的理由”两种理解，三种不同含义对应着不同的生死观在同样关涉临终问题的尊严死与安乐死讨论中，我们既要看到两者的内在联系，更要区分两者的性质与界限，明确尊严死不同于安乐死的含义，并以生命尊严为基础凝聚尊严死的基本共识，营造生命尊严受到尊重的文化。 　　关键词：尊严死；安乐死；生命尊严；生命神圣；自主；最佳利益 　　一、问题的提出 　　改革开放以后，安乐死和尊严死作为一种法学领域的学术议题在我国逐渐形成。早在20世纪70年代末，即有学者译介了日本的相关刑事判例，引入了安乐死的概念、判准、规范意义和社会观念，指出安乐死要求尊重“生的意志”和“尊严的死”的权利。〔1〕20世纪80年代初，以美国判例的介绍为契机，尊严死概念被引入中国学界。安乐死和尊严死概念的相继出现，引发了国人对生命本质的关注与思考。尤其是尊严死概念的引入，与我国既有生死观相互影响，形成了不同的社会评价与学术观点。十多年前，笔者撰文回应了一些寻求通过尊严死推动安乐死立法的声音，认为对安乐死立法应保持审慎的立场，尊严死不足以支撑安乐死立法所需要的正当性。〔2〕近年来，人们在话语上似乎更多地采用尊严死概念寻求某种意义上的安乐死合法化。在国家层面，尊严死议题已引起社会公众和有关部门的关注。如2022年2月11日国家卫生健康委员会在答复十三届全国人大四次会议代表提出的《关于加快推进尊严死立法进程的建议》中表示，尊严死立法仍存在较多困难，可继续加强研究，一些内容可通过安宁疗护、生命与死亡教育、临终关怀体系建设实现。〔3〕随着《深圳经济特区医疗条例》第78条的修改，通过生前预嘱设置终末期医疗决定得到了一定程度的地方立法认可，客观上推动了临终医疗决定的规范化，社会舆论、学界等对此给予了不同关注。暂且不论地方是否有权立法规定尊严死内容，仅地方性法规作出规定这件事就在一定程度上体现了尊严死合法化不仅是一个私人问题，而且具有作为公共议题的属性，体现了需要寻求个体价值和共同体基本价值之间的合理平衡。〔4〕 　　当前我国在尊严死含义及其合法化议题上仍存在不少争议，在缺乏基本社会共识的情况下积极推动立法并不是优先选择。官方也认为：“对于尊严死立法，相关法律、医学、社会伦理学界仍存在一些争议，社会认识还不统一。”〔5〕有观点认为尊严死就是安乐死的一种形式，与消极安乐死同义；〔6〕有观点认为尊严死独立于安乐死，是一种尊严死亡权利；〔7〕有观点主张尊严死就是某些生命终末期医疗实践的对应称谓；〔8〕也有观点主张尊严死概念应当被抛弃，转用其他更好的概念。〔9〕大体来说，学界对尊严死概念持有肯定与否定两种态度，同时将尊严死概念分为三种类型：其一是将尊严死限定在某种形式的行动中，例如生命终末期撤除生命维持措施等；其二是将尊严死概念外延极大拓宽，将所有与尊严、死亡有关系的内容均纳入其中；其三是处于前述二者之间的界定方式。这些观点有着各自的视角、理由与论证，但总体上缺乏对尊严死概念体系化的整体把握。如果忽视了不同文化背景下尊严死概念的含义以及文化伦理等方面的差异，那么这种概念有可能是形式性的，难以形成基本的概念共识。本文拟对尊严死概念变迁的历史进行考察，探讨尊严死概念形成的背景以及在我国的引介与转化，分析尊严死概念的含义及其界限等问题。 　　二、尊严死概念的演变 　　尊严死概念与安乐死概念密切相关，前者在历史演变中逐步与后者相区分并形成了相对独立的概念结构与含义。从历史演变看，尊严死概念在我国的形成与发展深受本土生死文化的影响与塑造，在一定意义上具有中国文化底色和独特理解。 　　（一）尊严死概念的形成背景 　　尊严死概念的内涵与外延受到不同时空条件下人的实践和观念的影响和塑造。作为一个学术概念，其形成需具备一些基本条件。 　　首先，尊严死概念成立的事实前提是承认死亡是客观事实。死亡是人类生活的重要组成部分，自古以来人们对死亡的记述与评价是不尽相同的。如有一些观点似乎在论证存在不死不朽的可能。中国古代就有观点提出，圣人能够超越生死，获得某种意义上的不朽。〔10〕古希腊哲人认为，身体虽然休止，但灵魂能够超脱永生。〔11〕然而，这些观点是从意义建构上探讨死亡的，与作为一种客观存在的事实上的死亡不同。作为一种客观事实的死亡是经验性的、概念性的，不会因为人的主观建构而被变更或否定。 　　其次，尊严死概念成立的观念前提是人的尊严的证成以及被广泛用于死亡议题讨论之中。人们支持或者反对尊严死，有着不同的理由，大体上可以划分为两类：一是人们支持尊严死，因为这是一种“好死”；二是人们反对尊严死，因为这是一种“非好死”。例如，中国古代即形成了“善终”“凶死”的区分，〔12〕认为“丧死无憾”“舍生取义”“尽年”等属于善终。 　　最后，尊严死概念成立的技术前提是生命维持技术的出现。生命维持技术是现代医疗科技进步的产物，能够维系人的基本生理过程运转，从而达到人为延长生命的效果。生命维持技术的出现将尊严死概念史划分为两个部分。人们过去对于生命逝去无能为力，尊严死作为一种“好死”观念存在，更多的是要求在死亡中体现尊严。后来，随若现代医疗技术的发展与进步，人们开始思考患者无法治愈处于临终状态时，患者本人确定医疗方案的规范问题。于是，尊严死概念增加了以尊严为理由选择是否直面死亡的含义。 　　总之，人们普遍承认，死亡是一种不可回避的客观事实，但同时通过现代医疗科技可以人为延迟死亡的到来，对此人们有了选择的可能性。死亡存在好坏之分，人们追求“好死”反对“非好死”，而尊严作为可供使用的重要概念，在一定条件下可以促使新的概念形成。 　　（二）尊严死概念的形成 　　尊严死概念形成于现代强调人的主体地位和追求自由的浪潮中。自文艺复兴和后蒙运动以来，人文主义和理性主义逐渐占据了人类思想的主流，对人的主体性和理性的关注日益增强。在这种趋势下，人们开始寻求对自己一切事务的主导地位和理性安排，包括对自己生命的决定，这引发了一系列社会运动，尊严死运动即在其列。自20世纪70年代以来，随着生命维持技术的发展，围绕过度治疗以及终末期等问题，出现了患者的自我决定权与医生的救助义务之间的冲突。在这种背景下，尊严死运动在美国兴起，其核心问题是如何提升医疗领域的生命质量，赋予患者选择拒绝治疗的权利。 　　虽然先前已经存在“尊严死”的立法动议，倡导“尊严死”和患者自主权的理念，〔13〕但具有规范意义的尊严死概念首次出现于昆兰案。〔14〕1975年，昆兰昏迷入院，其父母请求医院撤除昆兰的呼吸辅助工具。经过几轮上诉审理之后，1976年3月31日，新泽西州最高法院判决支持了昆兰父母的诉求，昆兰最终被撤除了呼吸机，转入长期照顾中心，并存活了九年。〔15〕昆兰父母诉求的核心理由之一就是侵入性治疗损害了昆兰尊严死的权利，由此美国逐渐发展出了尊严死（death with dignity）概念：病人拥有没有任何限制的拒绝医疗的权利，即便这种医疗是维持生命所必需的。〔16〕同年，在日本东京举行的国际安乐死会议发布“东京宣言”，宣称要尊重“生的意志”和“尊严的死”的权利。〔17〕日本学者将“death with dignity”翻译为“尊厳死”，在日本学者来看，对尊严死与安乐死两个概念在语感上不能作出直截了当的区分，且尊严死与消极安乐死在结果上一致。在这样的认识下，日本“安乐死协会”更名为“尊严死协会”。日本学者对尊严死有相对独特的理解，指“摆脱家属和周围人的照顾，从凄惨的生活中解脱出来，和不愿意给自己家属增添麻烦等去寻死”〔18〕。通过对司法判例的分析，日本学者凝练出符合日本文化的尊严死概念，尤其是通过1995年东海大学医疗事件中的争议，有学者将尊严死解释为一种“自然死”，即“放弃无意义的延命治疗”〔19〕。日语的翻译与使用突出了尊严死概念的两个特征：其一，将“death with dignity”翻译为“尊厳死”；其二，尊严死概念的内涵与外延会因为不同时空条件而存在区分，尽管日本从美国引介这一概念，但仍结合自己的文化形成了有本土内涵的概念。 　　尊严死概念形成之后历经长期变迁，并在不同地区之间交互，形成了不同形式的实践形态。在美国，昆兰案之后，克鲁赞案等系列案件推动了尊严死概念的形塑与发展，〔20〕逐渐形成了一般判例规则。此外，美国部分地方逐渐制定了与判例相符合的“尊严死法”“自然死法”等类似地方立法，明确承认符合条件的患者有权拒绝卫生医疗、设立医疗指示和指定医疗代理人。〔21〕1990年，美国国会颁布了《病人自主决定权法案》，以联邦立法形式将尊严死纳入基本医疗保障体系。〔22〕当然也存在部分地方不承认这些权利，如1997年，美国最高法院裁决两起分别来自华盛顿州和纽约州的协助死亡案件时，大法官们一致决定不推翻州一级禁止医生协助死亡的法令。〔23〕在日本，后续东海大学附属医院案件判决等裁判中，尽管法院认为只要满足了一定要件，就构成尊严死行为，可以免除消极法律后果，然而实际上极少存在无罪判决。〔24〕为了使医疗方应对生命终末期患者中止治疗行为问题，厚生劳动省成立了“临终期医疗决定程序研讨会”，通过了《关于临终期医疗决定程序的指导意见》。〔25〕该指导意见区分了不同情况下确定治疗方案的程序要求，医疗方只要满足了这些程序要求，即可以免除被追究刑事责任。在欧洲，以自主决定、最佳利益等为核心价值的尊严死概念得到较多采用，德国、法国、英国等陆续通过立法建立类似的制度。〔26〕在亚洲，不同国家和地区结合本地的实际情况推动了相关的法律实践。如在韩国，2009年5月21日最高法院裁决首次判定即使没有明确的法律规定，患者也享有宪法赋予的“自我决定权”，可以尊重植物人患者的意愿或观念，停止延命治疗，任由患者死亡。〔27〕通过立法或者司法，在一些亚洲国家和地区，已形成较丰富的尊严死理论实践，并在不同国家和地区之间交互影响，体现了尊严死的丰富含义、多种理解和复杂实践。 　　（三）尊严死概念引入中国 　　“尊严死”概念经由日本学者翻译并被引入我国，成为学界普遍采用的学术表达。〔28〕20世纪80年代前后，尊严死概念逐渐进入我国，与我国既有死亡观念发生交互。以日本安乐死国际会议为契机，有学者引介国外安乐死文献时，使用了“给病人安宁而有尊严的死的权利”表述，认为尊严死是一种“尊严的死”，能够规避滥用治疗手段，强化人对自己死亡的掌控，属于一种消极安乐死。〔29〕从概念史角度看，我国尊严死讨论深受日本学术的影响，不仅选取了“尊严”“死”的概念构造方式，而且将尊严死与安乐死相关联。同时，我国本土的死亡文化也深刻影响尊严死概念的引介与学术表达。 　　中国本土死亡观内涵是丰富的，并且形成了“好死”与“非好死”的区分。有学者认为，在传统中国，“好死”要求作为家族成员的个人履行了自己的伦理责任，实现了生命价值并且顺应自然规律死亡；而“非好死”者则没有达到这些要求，其中还包含一种凶杀等意外事件造成非自然死亡——“凶死”。〔30〕可以说，我国本土的传统死亡观是对自古以来各种死亡观的综合与演变，既寻求死亡前自我价值和意义的实现，又认同顺应天理和自然规律的死亡。〔31〕本土死亡观一方面构成了尊严死概念引介的文化背景，在转译过程中发挥着内容与价值填充作用；另一方面构成对尊严死概念的认识结构，能够将尊严死归入“好死”或者“非好死”的基本范畴。 　　综合中国尊严死概念的引介和本土死亡文化，尊严死概念最初被引入中国就有着复杂的背景，并深刻影响着尊严死的讨论与演变。20世纪80年代初，有学者发表了最早的一篇尊严死论文，从1985年到2009年，我国学者论及尊严死的论文只有20多篇，而2010年以来相关论文数量达到220多篇。〔32〕当时人们讨论尊严死，往往将其与安乐死混同，安乐死概念很大程度上遮蔽了尊严死概念。〔33〕在实践中，1986年汉中地区的王某成、蒲某升案就被认为是“安乐死”案件。〔34〕当时学者讨论该案谈到，安乐死原指“善终”“无痛苦地死亡”或“尊严地死去”，而“现代意义的安乐死是指在不违反晚期绝症患者的意愿或受其委托的前提下，出于对患者的同情和帮助，以及对其死亡权利和个人尊严的尊重，用仁慈的方法结束或不继续延长患者生命的一种行为”。〔35〕虽然这种说法并不完整，但有一点是清楚的，即“尊严”“个人尊严”至少构成“结束或不继续延长患者生命”的理由之一。无独有偶，同时期的其他学者也观察到了“尊严死”反对侵入性治疗的独特内容。〔36〕这种探索相对独立的尊严死概念的努力在20世纪90年代逐渐获得确认。尊严死作为相对独立于安乐死的概念，与人身自主决定权相关，〔37〕是指尊重患者的选择和决定，对挽救无望的患者终止延长生命的治疗，保持人的尊严迎接死亡。〔38〕这基本上与消极安乐死同义，而不同于积极安乐死。〔39〕如今，学界区分尊严死与安乐死两个概念，并且不少学者认同尊严死需要配套“缓和医疗”“安宁疗护”等类似机制。在具体议题上，学界探讨了尊严死的主体范围、尊严死的具体条件、尊严死的行为特征、尊严死的行为性质等。〔40〕由此形成了不同层面、不同意义对尊严死概念的界定方式，体现了中国语境下尊严死概念的复杂理解。 　　（四）当代中国的尊严死概念 　　“尊严死”已逐渐成为学界普遍使用的概念，但如何在我国宪法文化语境中予以界定仍存在一定的分歧。如有学者认为，“放弃治疗的自然死亡……是指对患有痛苦的疾病晚期病人，当确认已无可治愈后，放弃或撤除一切治疗和抢救手段，让其尊严地接受自然死亡”，“尊严死亡，是从国外引进的新概念，存在多种译法，如‘善终服务’‘安宁照顾’‘安息所’等，是向临终患者及其家属提供的一种全面照护，包括医疗、护理、心理和社会等各个方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，家属获得宽慰”。〔41〕如前所述，这是因为我国引介尊严死的过程受到不同国家和地区尊严死概念的交互影响，上述几种翻译源自不同国家和地区，但都含混地译成了“尊严”与“死”的某种组合概念。不过这种现象是可以理解的。正如一些学者所言，如果着眼于死亡时的状态，则消极安乐死、积极安乐死、安宁疗护等经患者同意实施的行为，都可以被纳入尊严死的范畴，〔42〕相应地，如果认同尊严死是一种“好死”，那么尊严死概念的适用范围可能更广。 　　概括起来看，当前我国学界对尊严死概念的界定有以