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　　说明：

　　1．申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

　　2．申请人应如实填写本人的实际情况。

　　3．请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

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　　申请人：　　性别：　　出生日期：　　民族：

　　法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

　　身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　户籍所在地：

　　工作单位：

　　住所地址：

　　联系电话：

　　邮政编码：
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