《合肥市基本医疗保险办法》已经2021年10月18日市人民政府第101次常务会议审议通过，现予公布，自2022年1月1日起施行。

　　

　　

　　

　　第一条 为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。

　　第三条 基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

　　第四条 基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。

　　第五条 市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。

　　高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。

　　乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及缴费等工作。

　　第六条 医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作，其所属的医疗保障经办机构和监管事务机构负责具体实施工作；税务部门负责基本医疗保险费征收管理工作。

　　发展和改革、教育、公安、民政、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、农业农村、退役军人事务、乡村振兴、审计、市场监督管理、数据资源管理、残联等部门在各自职责范围内负责基本医疗保险相关工作。

　　

　　第七条 下列单位和人员应当参加职工医保：

　　（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等单位（以下统称用人单位）及其职工；

　　（二）国家、省规定的其他应当参加职工医保的单位和人员。

　　第八条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医保。

　　第九条 用人单位应当依法办理职工医保参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续。

　　用人单位、参保人员应当按照下列规定按月缴纳职工医保费：

　　（一）职工以本人上年度月平均工资作为当年1月1日至12月31日期间的个人缴费基数，按照百分之二的比例由用人单位代扣代缴。

　　用人单位以本单位全部参保职工缴费基数之和作为单位缴费基数，国家机关、事业单位按照百分之六点二的比例、其他用人单位按照百分之六点四的比例缴纳。

　　用人单位新增或者减少参保人员的，单位和职工个人缴费基数按照实际工资额相应调整确定；新成立单位参保的，单位和职工个人缴费基数按照实际工资额确定。

　　职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以下简称省平均工资）百分之六十的，按照百分之六十计算；超过百分之三百的，按照百分之三百计算。

　　（二）灵活就业人员以省平均工资的百分之六十作为缴费基数，按照百分之六的比例缴纳。

　　（三）失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照规定缴纳职工医保费。

　　第十条 市医疗保障行政部门应当会同财政部门按照国家和省规定，根据本市经济社会发展和职工医保基金运行情况，适时提出职工医保缴费比例调整方案，报市人民政府批准。

　　第十一条 参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满二十五年、女满二十年，且实际缴费年限满十五年的（含在部队参加医疗保险的实际缴费年限），不再缴纳职工医保费，按照规定享受医保待遇；未达到上述缴费年限的，以办理补缴时上年度省平均工资为基数，按照百分之六比例一次性补缴至规定年限，补缴的职工医保费全部纳入统筹基金。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐；非用人单位原因造成的，由个人负责补齐。

　　职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，2002年12月1日（本市基本医疗保险制度建立）前国家承认的工龄视同为职工医保缴费年限。实际缴费年限与视同缴费年限不重复计算。职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。

　　本办法实施前在本市已退休并按月领取基本养老金的人员，未纳入职工医保的，个人可以自愿按照本条第一款规定的补缴标准一次性补缴职工医保费后，享受职工医保待遇。

　　第十二条 参保人员按照下列规定时间享受职工医保待遇：

　　（一）参保职工自用人单位和职工履行缴费义务次月起享受职工医保待遇；

　　（二）灵活就业人员按月连续足额缴费三个月后享受职工医保待遇；

　　（三）失业人员在领取失业保险金期间享受职工医保待遇；期满后三个月内以灵活就业人员身份参加职工医保并足额缴费的，连续享受职工医保待遇。

　　第十三条 职工医保关系转移到本市，在三个月内接续参保缴费的，参保人员连续享受职工医保待遇；超过三个月的，参保人员自接续参保缴费次月起享受职工医保待遇。

　　退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按照规定参加职工医保并办理关系转移接续的，连续享受职工医保待遇。

　　第十四条 职工医保关系中断按照下列规定处理：

　　（一）用人单位中断缴费不超过一个月并按照规定补缴的，参保人员连续享受职工医保待遇；连续中断缴费超过一个月的，参保人员自用人单位足额补缴后享受职工医保待遇。

　　（二）灵活就业人员连续中断缴费不超过三个月的，补齐中断期间的职工医保费后享受职工医保待遇；连续中断缴费超过三个月的可以补齐中断缴费，在连续缴费三个月后的次月享受职工医保待遇。

　　中断缴费期间参保人员不享受职工医保待遇，属于用人单位原因造成的，由用人单位参照职工医保政策承担相应医疗费用。

　　第十五条 参保人员个人账户按照下列规定按月划入：

　　（一）在职职工个人缴纳的职工医保费全部划入本人个人账户；

　　（二）享受职工医保待遇的退休人员，由统筹基金按定额划入个人账户，划入额度按照国家和省相关规定执行。

　　以灵活就业人员身份参加职工医保的，不建立个人账户。

　　第十六条 有下列情形之一的，停止划入个人账户：

　　（一）未按照规定缴纳职工医保费的；

　　（二）因判刑、死亡等原因暂停或者终止职工医保待遇的；

　　（三）法律、法规、规章规定的其他情形。

　　第十七条 参保人员个人账户本金和利息归个人所有，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女发生的下列费用：

　　（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

　　（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　（三）参加居民医保的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第十八条 参保人员发生的符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用由统筹基金按照下列规定支付：

　　（一）普通门诊。普通门诊待遇设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照不低于百分之五十的比例支付。

　　逐步将在符合条件的定点零售药店发生的外配处方购药费用纳入普通门诊待遇保障范围。

　　（二）慢性病、特殊病门诊（以下简称慢特病门诊）。慢特病门诊待遇按照医疗机构层级设置起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付。具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。